2026.9.18
介護事故防止はどこまでできる？防げる事故の見分け方と体制4項目
介護事故防止は、対策を取り得る事故と防ぐことが難しい事故を仕分け、前者を組織の仕組みで防ぐ取り組みです。江東区に報告された令和7年度の事故報告439件では、介助中以外の転倒が226件と半数を占めています（江東区 令和7年度介護保険事業者における事故報告集計・分析結果）。施設に義務づけられた体制の4項目から、再発防止策のつくり方と事故が起きたときの対応までを整理します。
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介護事故防止は「対策を取り得る事故」を見分けるところから始まる
仕分けの材料はアセスメントの内容・直前の職員の動き・居室の環境の3つ（出所: 厚生労働省「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」に基づき編集部作成）
介護事故は、対策を取り得る事故と防ぐことが難しい事故に仕分けてから、前者を起こさない視点で未然防止と再発防止に取り組みます。対策を取り得る事故とは、やるべきことをきちんとやれば防げる可能性が高まる事故で、職員のケア提供に伴う事故がこれにあたります（厚生労働省 介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン 令和7年11月）。
仕分けをしないまま対策を積み上げると、防ぎにくい事故にも人手を割くことになります。事故ごとに「対策を取り得たか」を判断してから委員会の議題に載せると、限られた人手を集中させる先が決まります。安全管理の全体像は介護のリスクマネジメントの記事にまとめました。
対策を取り得る事故は、やるべきことをやれば防げる
対策を取り得る事故は、職員のケア提供に伴う事故です。同じ「居室での転倒」でも扱いは同じではありません。歩行介助が必要と分かっていた利用者から職員が離れた間の転倒なら、手順や配置の見直しで防げる余地が残ります。自室で自由に過ごしている最中の転倒は、加齢に伴う機能低下による事故に近づきます。事故報告書に、この2つを分ける材料（アセスメントの内容、直前の職員の動き、居室の環境）が書かれているかを確認してください。
防ぐことが難しい事故は、本人・家族と認識を共有して備える
防ぐことが難しい事故は、利用者の活動や加齢による機能低下から起きる事故で、自宅でも介護施設等でも起こりえます。施設は生活の場であるため、個別の対策を講じても事故をゼロにはできません。そのため契約時や入所時に、そうした事故が起こりうることを本人・家族へ説明し、理解を求めておきます。転倒を避けようと行動を制限しすぎる対策は身体的拘束等に該当する可能性があり、身体拘束は介護施設等では原則禁止です（前掲の厚生労働省ガイドライン）。防止策には「どこまでやるか」の線引きが必要です。
施設に義務づけられている事故防止体制の4項目
義務は指針・報告体制・委員会と研修・担当者の4項目で、居宅系には指針の作成までは求められない（出所: 厚生労働省「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」と福岡県「介護事故防止対応マニュアル作成の手引」に基づき編集部作成）
介護保険施設には、事故防止のための体制として4項目が運営基準で義務づけられています（前掲の厚生労働省ガイドライン Ⅴ-1）。内訳は、指針の整備、報告と改善策の周知体制、委員会と研修の定期実施、担当者の配置です。居宅サービス事業所等に指針の作成義務はなく、求められる範囲はサービス種別で変わります（福岡県 介護事故防止対応マニュアル作成の手引）。基準を満たさない期間は、介護報酬が減算の対象になります。
運営基準とは、施設の人員・設備・運営について国が省令で定めた基準です。4項目は「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」第三十五条に定めがあり、介護老人保健施設や介護医療院などにも各省令で同じ趣旨の定めが置かれています。
1. 事故発生の防止のための指針を整備する
指針は、施設としての事故対策の基本方針を職員と利用者・家族に示す文書です。業務手順書とは、その方針を個々の業務の手順に落とし込んだ文書で、どの職員が担当しても標準的な方法・手順で実施できるようにするためのものです。指針はゼロから作らず、自治体が公開しているマニュアル作成の手引を土台にして、自施設のサービス種別・規模・設備に合わせて書き換えます。
2. 事故とヒヤリハットが報告され、改善策が全職員に届く体制をつくる
報告体制の目的は、責任の追及ではなくケアの改善です。前掲の厚生労働省ガイドラインは、報告を活性化させる確認点を4つ挙げています。報告の重要性が職員に理解されているか、責任追及が行われていないか、書きやすい様式を使っているか、報告へのフィードバックを行っているかの4点です。様式は、発生状況を時系列で書け、原因分析で事実と推測を分けられる形にします。
3. 事故防止委員会と職員研修を定期的に行う
事故発生の防止のための委員会（事故防止委員会）は、施設内の安全確保と事故予防を検討して決める会議体です。テレビ電話装置等を活用した開催も認められています。研修とあわせて定期的に行うことが運営基準で求められているため、開催の頻度と、職員が参加できる形をあらかじめ決めておきます。
4. これらの措置を実施する担当者を置く
担当者の配置は、令和3年度の介護報酬改定で運営基準に加わりました。指針の改定、報告の集約、委員会の運営を誰が担うのかを決め、役割を文書に残します。安全対策体制加算は、3つの要件を満たす場合に入所時に限り算定できる加算です。要件は、外部の研修を受けた担当者の配置、安全対策部門の設置、組織的に安全対策を実施する体制の整備の3つです。反対に安全管理体制未実施減算は、基準を満たさない事実が生じた翌月から解消された月まで、入所者全員の所定単位数が減らされる仕組みです。単位数や算定の可否はサービス種別で変わるため、所管の市区町村・都道府県に確認してください。
指針から手順書、報告、委員会、研修までが一続きにつながって初めて、4項目は事故防止の体制として働きます。
実際に多い事故は、どこで・いつ起きているのか
転倒・居室・骨折に集中し、時間帯は17件と15件で差が小さい（出所: 江東区「令和7年度介護保険事業者における事故報告集計・分析結果」に基づき編集部作成）
江東区に報告された令和7年度の介護事故439件では、介助中以外の転倒が226件と半数を占めました（江東区の集計）。発生場所も居室内が221件で半数にのぼります。時間帯は最も多い19〜21時でも17件で、次に多い時間帯の15件と差が小さく、1つの時間帯に対策を寄せる根拠にはなりません。多い事故から優先順位を決め、根本原因まで分析して再発防止策を作ると、対策は現場で実行しやすくなります。
江東区が公表した令和7年度の集計（N=439）を、事故種別・事故結果・発生場所の3つの見方で並べると次のとおりです。
| No | 見る観点 | 最も多い項目 | 次に多い項目 |
|---|---|---|---|
| 1 | 事故種別 | 転倒（介助中以外）226件・51.5% | その他 60件・13.7% |
| 2 | 事故結果 | 骨折 291件・66.3% | 出血 51件・11.6% |
| 3 | 発生場所 | 居室内 221件・50.3% | 食堂 64件・14.6% |
データ出所: 江東区「令和7年度介護保険事業者における事故報告集計・分析結果」（前掲・江東区に報告された令和7年度の事故439件）
江東区の439件では、半数が介助中以外の転倒で、結果の3分の2は骨折
介助中の転倒15件を足すと転倒だけで241件です。439件のうち226件ですから、報告された事故のおよそ2件に1件が介助中以外の転倒にあたります。結果は骨折が291件（66.3%）で、原因別では「転倒による骨折」が204件と最多でした。転倒は件数が多いだけでなく、重い結果につながりやすい事故です。ただしこれは江東区に報告された事故の集計であり、全国の分布ではありません。報告の対象範囲は自治体の取扱いで定められているため、範囲が異なる自治体では構成比も変わります。
発生場所は居室が半数、転倒・転落が最も多いのは19〜21時（江東区集計）
発生場所は居室内が221件（50.3%）で半数を占め、次いで食堂の64件（14.6%）です。時間帯は、介助中以外の転倒に転落を加えた249件でみると、19:00〜21:00が17件で最も多く、5:00〜6:00と15:00〜16:00が15件で並びます。17件と15件の差は小さく、特定の1時間帯だけに対策を寄せる根拠にはなりません。夜間と早朝は職員の人数が薄くなる時間帯ですが、日中の15:00〜16:00にも同じ件数が出ています。時間帯を絞り込む前に見直したいのは、居室という場所への対策（ベッド周りの環境、呼び出しへの応答、移動時の付き添い）です。転倒の原因別の対策は介護の転倒防止の記事で詳しく解説しています。誤薬の防ぎ方は介護施設の誤薬対策の記事もあわせて確認してください。
優先順位は一般に多い事故ではなく、自施設の事故報告を種別・結果・場所の3点で数え直した結果から決めます。
「気をつける」で終わらせない原因分析と再発防止策のつくり方
なぜを3段掘ると原因は時間帯ごとの職員配置として現れ、型ごとに対策が決まる（出所: 厚生労働省「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」Ⅲ-4 に基づき編集部作成）
再発防止策が実行されるかどうかは、根本原因をどこまで特定できたかで決まります。前掲の厚生労働省ガイドラインは、ベッドからの転落に「観察を頻回に行う」といった解決策を当てても転落の不安は変わらないと指摘しています。人員に限りがある中で観察を続けること自体も難しい、というのが同ガイドラインの指摘です。掘り下げが浅いまま対策を決めると、同じ対策が毎回並ぶことになります。
「観察を増やす」で止めず、多職種で要因を分析して効果検証まで回す
対策が「観察を増やす」「声かけを徹底する」で止まるのは、職員の意識の問題ではなく、原因の掘り下げが当事者の反省で終わっているためです。事故報告をもとにした要因分析は多職種・多部門で行い、結果は現場の職員へフィードバックし、一定期間を置いてから効果を検証します。効果検証まで含めて1つの流れにしておくと、「対策を決めたのに件数が変わらない」状態をその都度見つけられます。ヒヤリハットの集め方と報告書の書き方は介護のヒヤリハット事例集と報告書の書き方の記事をご覧ください。
なぜなぜ分析とSHELL分析で、職員個人以外の要因を出す
なぜなぜ分析は、起きた事象に「なぜ」を繰り返して根本原因まで掘る方法です。前掲のガイドラインは、トイレに向かう廊下での転倒を例に挙げています。歩行介助が必要だったのに1人で移動していた、他の利用者対応と重なり職員が気づかなかった、入浴介助を行う時間帯はフロア職員が少ない、という連鎖です。3段掘ると、原因は個人の注意力ではなく時間帯ごとの職員配置として現れます。
SHELL分析は、ソフトウェア（手順書）、ハードウェア（設備・備品）、環境、当事者、他者の5つの観点から要因を洗い出す方法です。服薬漏れの例では、手順書が整備されていない、仕分け袋が目立ちにくい、照明がついておらず薬の落下に気づきにくい、といった要因が観点ごとに出てきます。これらをまとめた呼び名がRCA（根本原因分析）です。全件ではなく、繰り返し発生している頻度の高い事案と、重大事故につながりかねない影響度の高い事案に絞って実施します。
根本原因の型ごとに対策を選ぶ
前掲のガイドラインは根本要因を4つに分け、それぞれの再発防止策の例を示しています。ここに「管理者が次に決めること」を並べておくと、委員会で対策を決めたあとに担当と期限が空欄のまま残りません。
| No | 分析した根本要因 | 再発防止策の例 | 管理者が次に決めること |
|---|---|---|---|
| 1 | 利用者本人にあるとき | アセスメントの実施／ケア内容の見直し | 見直しの担当者と期限 |
| 2 | 環境面にあるとき | 家具配置の変更／備品の点検／設備改修 | 実施の可否と費用 |
| 3 | 職員全員に共通するとき | 業務手順書の見直し／研修の実施 | 改訂する手順と研修テーマ |
| 4 | 職員個人にあるとき | スキルチェック／再教育 | 対象者と実施の時期 |
データ出所: 厚生労働省ガイドライン Ⅲ-4 の根本要因の分類と再発防止策の方法例（前掲）。右端の列は、決定事項を委員会で確定させるために追加した整理
同じ転倒でも、原因が利用者本人の状態にあるのか、居室の環境にあるのか、手順書の不備にあるのかで、選ぶ対策は別です。再発防止策の質を決めるのは数ではなく、根本原因の型と対策が1対1で結びついているかどうかです。
事故報告の集計と要因分析にかかる時間を減らしたい方は
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事故防止委員会と研修を形骸化させない運営
事故防止委員会は、目的と役割、構成メンバーを文書にして職員に示すところから始めます。前掲の厚生労働省ガイドラインは、委員会の役割を4つ挙げています。事例収集と発生傾向の分析、予防・再発防止策の検討と決定、決めた対策の周知、対策の効果検証です。この4つが回っていれば、委員会は開催の記録を残すための会議ではありません。
委員会は多職種で構成し、目的と役割を文書にする
メンバーは、管理者、医師、看護職員、介護支援専門員、機能訓練指導員、生活相談員、介護職員など、部門・職種・職位のバランスが取れた構成にします。職位が偏ると、現場で実際に起きている詰まりが議題に上がりにくくなるため、管理職以外の職員が発言できる進め方もあわせて決めておきたいところです。開催は平時の定期開催に、事故が起きたときの臨時開催を組み合わせます。議題の出所は直近の事故とヒヤリハットで、それが手元に集まっていなければ、委員会の中身は毎回の報告確認で終わりがちです。
研修は自施設の事例を教材にし、参加しやすい形で計画する
研修は施設内の実際の事例を教材にすると、自施設に合ったリスク予測と対策を職員が自分の業務として考えられます。実事例を使った原因分析の演習や、見守り機器の画像を使ったリスク予測は、講義形式より現場の判断に近い訓練です。研修時間の調整や複数回の実施によって、夜勤明けや非常勤の職員にも同じ内容が届く形にします。法定研修の種類・回数・年間計画は介護施設の法定研修の記事にまとめました。
事故が起きたときの初動と、行政への報告
事故が起きたときは、利用者の救命と安全確保を最優先に行動し、状況確認の手順をあらかじめルール化しておきます。死亡に至った事故と、医師の診断を受けて投薬・処置等の治療が必要となった事故は、原則としてすべて市町村へ報告します。第1報は事故発生後速やかに行い、遅くとも5日以内が目安です（厚生労働省 介護保険施設等における事故の報告様式等について（令和6年11月29日））。
救命と安全確保を最優先し、事実確認の手順をルール化しておく
「事故かもしれない」という場面での確認方法は、事前に決めておくほど初動が早くなります。前掲のガイドラインは、転倒・転落では本人と目撃者から状況を聞くこと、頭を打っている場合は即受診とすることを例として挙げています。誤嚥については、声かけと肩を揺らして意識を確認します。意識があればタッピング、意識がなければ吸引と救急要請に進む流れが同ガイドラインに示されています。正確な状態の把握には医学的な知見が欠かせません。看護職員と連携し、意識・呼吸の有無、血圧・脈拍・体温・酸素飽和度といった確認項目と基準を定めておきます。救急要請の基準を含む手順は介護の緊急時対応マニュアルの記事で詳しく扱いました。
家族への説明は早く正確に、市町村への報告は原則5日以内
初動対応が終わったら、できるだけ早い段階で、発生前後の事実関係を家族へ正確に説明します。家族対応の窓口となる職員（管理者等）をあらかじめ決めておくと、説明の内容が担当者ごとにぶれません。市町村への報告は原則として電子メール等の電磁的方法で行い、様式は令和6年11月29日付の通知で示された標準様式です。第1報のあとは、状況の変化に応じて追加報告を行い、原因分析と再発防止策は作成でき次第報告します。
記録・申し送り・研修を1つにまとめて再発防止を回すなら CareBase（ケアベース）
事故報告やヒヤリハット、申し送り、研修の記録が別々の場所に残っている施設では、対策を増やす前に情報の集約から着手すると、再発防止のサイクルが回り始めます。委員会のたびに紙の報告書を集めて数える工程が入ると、要因分析より前の集計で時間が尽きるためです。
記録や教育の手段は、次の3つを基準にすると自施設に必要な条件が絞れます。
- ヒヤリハットと事故の報告が現場から上がるときの負担が低いこと。報告が集まらなければ、傾向分析の材料そのものがありません。
- 記録が1か所に集まり、傾向の分析にそのまま使えること。集計に時間を取られると、対策の検討が後回しになります。
- 介助手順と研修の内容を、全職員へ同じ品質で届けられること。人によって解釈が変わると、手順は標準化しません。
紙の事故報告書、個人のメモ、口頭の申し送りは、この3つの基準では届きにくい手段です。委員会のたびに転記と集計が必要になり、文章だけの業務手順書も読み手によって解釈の幅が残ります。
CareBase（ケアベース）は、介護記録・申し送り・動画マニュアルによる教育をクラウドで一元化するサービスです。バイタルチェックや日々の介護記録をスマホやタブレットから入力でき、入力した情報は自動で整理・共有されます。日々の記録が1か所に集まるため、利用者の変化に気づいた職員がその場で共有でき、記録漏れや申し送りの抜けも見つけやすくなります。動画や画像を使ったマニュアルは介助手順を同じ品質で共有でき、言語・文化の壁を越えて同じ基準で学べる環境をつくるため、外国人スタッフを含む多職種のチームでも手順がそろいます。導入後は、動画マニュアルの作成から現場での活用まで継続的に支援します。
前掲の厚生労働省ガイドラインは、介護テクノロジーについて「あくまでもツールであり、リスクマネジメントは職員の経験や知見、改善活動がベースとしてあることが大前提」と位置づけています。事故かどうかの判断と対策の決定は職員が行い、その材料となる記録・共有・教育を支えるのがCareBase（ケアベース）の役割です。
事故報告書とヒヤリハットが紙のまま各フロアに残っていて委員会のたびに集計から始めている施設、新人と外国人スタッフの受け入れが同時に進み介助手順の教え方が指導者ごとに違ってきた施設では、集約から着手する順序が合います。まずは自施設の事故報告が今どこに残っているかを確認し、集約の手段を比べてください。
介助手順を動画マニュアルで同じ品質で共有したい方は
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介護事故防止に関するよくある質問
介護事故を防ぐポイントを3つに絞るとしたら何ですか？
1つ目は対策を取り得る事故に人手を集中させること、2つ目はヒヤリハットと事故を1か所に集めて種別・結果・場所の傾向を見ること、3つ目は根本原因まで掘ってから対策を決めることです。報告が集まらなければ傾向は見えず、傾向が見えなければ優先順位も決まりません。
事故防止委員会の年間目標にはどのような例がありますか？
達成できたかどうかを数えられる形にすると振り返りができます。「ヒヤリハットの報告件数を月◯件以上にする」のように件数で置く方法や、「転倒事故の再発防止策の効果検証を四半期ごとに行う」のように実施の頻度で置く方法があります。件数の水準は施設の規模と現在の報告数で変わるため、直近1年の実績を数えてから決めてください。
事故防止委員会の議事録には何を記録すればよいですか？
委員会の4つの役割に沿って、検討した事例と傾向分析の結果、決定した予防・再発防止策、周知の方法と対象、前回決めた対策の効果検証の結果を残します。決定事項に担当者と期限を書き添えておくと、次の委員会で実施状況をそのまま確認できます。
事故防止の指針やマニュアルは何を参考に作ればよいですか？
土台になるのは、厚生労働省のガイドラインと、自治体が公開しているマニュアル作成の手引です。福岡県のように手引を公開している自治体があるため、それを使って自施設のサービス種別・規模・設備に合わせて手順を書き換えます。義務づけられる範囲はサービス種別で変わるため、最終的な要件は所管の市区町村・都道府県に確認してください。
CareBase（ケアベース）では、事故防止に使う記録の一元化や職員教育もできますか？
対応しています。介護記録・申し送り・動画マニュアルをクラウドで一元化し、バイタルチェックや日々の記録はスマホやタブレットから入力して自動で整理・共有する仕組みです。動画や画像を使ったマニュアルで介助手順を共有できるため、指導者による教え方のばらつきを抑えられます。自施設の運用に合うかどうかは、サービス資料で対応範囲を確認してから判断してください。
まとめ
介護事故防止は、対策を取り得る事故を組織の仕組みで防ぎ、防ぐことが難しい事故は本人・家族と認識を共有して備える取り組みです。事故をゼロにはできませんが、指針・報告体制・委員会と研修・担当者の4項目を整え、多い事故から優先順位をつければ再発は減らせます。まずは自施設の事故報告とヒヤリハットの置き場所を確認し、集約から着手してください。
CareBase（ケアベース）は、動画と画像を使ったマニュアルで介助手順を共有し、指導者が変わっても同じ基準で学べる環境をつくります。新人と外国人スタッフの受け入れが同時に進む施設に向く手段です。
新人と外国人スタッフへの教え方をそろえたい方は
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介護ソフトの導入や見直しをご検討中の方は、まずは情報収集から始めてみませんか。
carebase（ケアベース）では、現場に定着する介護記録システムとして、多くの事業所でご活用いただいています。
費用や機能、導入事例について詳しく知りたい方は、お気軽にお問い合わせください。
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