2026.10.26
看取り介護記録の書き方｜記録に残す3項目と場面別の例文
久留米市が公表した近年の運営指導における主な指摘事例（令和5年度作成）には、看取り介護の記録に必要な項目が記載されていない例が挙がっています。看取り介護記録には、身体の変化、本人と家族の気持ちの変化、把握した意向と、それぞれへの対応を時刻と事実で書きます。記録に残す3項目の中身から、場面別の例文と看取りカンファレンスの記録の残し方まで、記入例つきで示します。
看取り期の記録を時刻と事実で残したい方は
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看取り介護記録の種類と、記録を読む人・使われる場面
左の3種の記録を、右の読む人がそれぞれの場面で使います（出所: 東京都「暮らしの場における看取り支援の手引き」に基づき編集部作成）
看取り介護記録は、日々の経過記録と、家族への説明と同意の記録、看取りカンファレンスの記録からなります。介護職員のほか医師・看護職員・家族が読み、看取り介護加算（看取り期の介護を評価する介護報酬の加算）の算定や運営指導でも確認される記録です。看取り介護の4段階の流れと加算の要件は、看取り介護とはで詳しく解説しています。
看取り期に残す記録の種類
東京都の暮らしの場における看取り支援の手引きは、チームで共有する書式類の例に「看取り介護の同意書」「カンファレンスの記録」「経過観察の記録」などを挙げ、家族等の合意を記録にも残すよう示しています。介護職員が毎日書くのは経過観察の記録ですが、説明と同意、多職種の話し合いも、書き方を決めておく記録です。
記録を読む人と、記録が使われる場面
夜間の呼吸の変化は、看護職員や医師へ連絡する材料になります。家族への説明に使うのも、記録をもとに作った説明資料とその写しです。加算の算定や運営指導では必要な項目が書かれているかが確認されるため、読んだ人が同じ場面を思い描ける書き方が求められます。多職種での共有の進め方は、介護のチームケアの解説が参考になります。
看取り介護記録に残す3つの項目
各項目の左に観察したこと、右に行ったことを書くと、次の勤務の職員がケアを続けられます（出所: 看取り介護加算の留意事項通知に基づき編集部作成）
看取り介護記録に残すのは、身体の変化、気持ちの変化、意向の3項目と、それぞれに対して行ったことです。特別養護老人ホームの看取り介護加算では、厚生労働省の留意事項通知（加算の算定で注意する点を示した通知）がこの3項目を挙げています。通知は、3項目を介護記録等に記録し、多職種で情報を共有するよう求めています（看取り介護加算の算定要件（厚生労働省サイト掲載資料））。
| 記録に残す項目 | 書く内容 | 一言で書くときの記入例 |
|---|---|---|
| 1. 身体の状態の変化と、行った介護 | バイタル・意識・食事と水分・痛みの表れと、体位の変換・口腔ケアなど | 14:00 唇が乾き、ひび割れあり。口腔ケアと保湿を実施 |
| 2. 本人と家族の気持ちの変化と、行ったケア | 本人と家族の言葉・表情と、職員の声かけ・付き添い | 長女様「ここで最期まで」と涙ぐむ。居室で話を聞く |
| 3. 把握した意向と、それに沿って決めた対応 | いつ・誰から・どんな意向を聞いたかと、見直したケア | 本人「家に帰りたい」。家族へ伝え、写真を飾ることを相談 |
出所: 看取り介護加算の留意事項通知、久留米市の指摘事例No.13に基づき編集部作成
施設種別で通知は異なるため、ここでは特別養護老人ホームの通知を基準にしています。最新の基準と、指定権者（事業所を指定し、運営指導を行う自治体）の運用も確認してください。
1. 身体の状態の変化と、行った介護
看取り期は、呼吸や食事の量が日ごとに変わります。「7:30 呼びかけに目を開けるが、すぐ閉じる。朝食は粥を3口。看護職員Aへ報告し、昼食は水分ゼリーに変更」のように、観察した変化と行った介護を対にして書くと、次の勤務の職員は何が変わり、何を始めたかを読み取れます。
2. 本人と家族の気持ちの変化と、行ったケア
通知のいう「療養や死別に関する」気持ちとは、これからへの不安や別れへの思いです。本人と家族の言葉は言い換えずにカギ括弧で残し、表情など見えた様子を添えます。続けて「手を握って話を聞いた」のように、職員が行った関わりを書きます。
3. 把握した意向と、それに沿って決めた対応
いつ、誰から、どんな希望を聞いたかと、それを受けて何を見直したかを書きます。意向は変わりうるため、聞き直すたびに新しい日付で書き足し、前の記録は消しません。口頭で同意を得たときは、説明日時と内容、同意を得た旨も書くよう同じ通知が求めています。久留米市の指摘事例No.13で記載を求められたのも、気持ちの変化と意向の2点でした。3項目は、観察したことと行ったことを対で書くと、次の勤務の職員が続きのケアを始められます。
看取り介護記録の書き方｜時刻と観察した事実で書く4つの基本
灰色の書きがちな表現を、右の時刻と事実の書き方へ直します（出所: 事実と記録者の判断を分けて書く記録の基本の整理に基づき編集部作成）
看取り介護記録は、時刻と記録者を先に書き、見た事実と本人・家族の言葉をそのまま残します。医師の判断や見通しは、誰から説明を受けたかとあわせて「説明を受けた事実」として書きます。
1. 時刻と記録者を最初に書く
「夕方、呼吸が浅い」では、いつからの変化かを看護職員が判断できません。「17:40」のように分単位の時刻と記録者を書きます。巡視で変化がなかった回も時刻と観察内容を残すと、変化が始まった時刻を後から確かめられます。
2. 見た・聞いた事実と、本人・家族の言葉をそのまま書く
「帰りたいと言っていた」より「『家の庭を見たい』と話す」のほうが、意向の中身が伝わります。記録者の解釈は事実の文と分け、「表情から痛みがある可能性を看護職員へ相談」のように、取った行動として書きます。5W1Hなど介護記録全般の基本は、介護記録の書き方完全ガイドにまとめました。
3. 「様子見」「不穏」などの言葉を、観察した状態に言い換える
「様子見」「不穏」は、読んだ職員が同じ場面を思い描けない言葉です。看取り期の記録で使いがちな言葉は、次のように観察した状態へ置き換えます。
| 使いがちな言葉 | 観察した状態の書き方（記入例） |
|---|---|
| 様子見 | 15分ごとに呼吸を確認。22:00 肩で息をする様子が続く |
| 変わりなし | 2:00 声かけに目を開け、うなずく。呼吸の様子は0:00と同じ |
| 苦しそう | 眉間にしわを寄せ「胸が重い」と話す。看護職員Aへ報告 |
| 不穏 | 布団を払いのけ「帰る」と繰り返す。手を握ると5分ほどで目を閉じる |
| 食欲なし | 主食を2口。「もういらない」と首を横に振る |
| 家族に報告済み | 10:15 長女様へ電話し呼吸の変化を伝える。「午後に行きます」と返答 |
出所: 事実と記録者の判断を分けて書く記録の基本の整理に基づき編集部作成
4. 医師の判断や見通しは「説明を受けた事実」として書く
看取り期の医療・ケアの方針は、本人・家族と医療・ケアチームが話し合って決めるものです（厚生労働省のガイドライン）。余命や見通しを記録者の判断として書かず、「14:00 配置医師Bより長女様へ、状態が変わりやすい時期にあると説明。長女様『できるだけ会いに来ます』」のように、誰が誰に何を説明し、何と返したかを書きます。読んだ職員や家族が同じ場面を思い描けるかを基準に、書いた記録を一度読み返します。
場面別の看取り介護記録の例文
場面別の記録は、時刻、観察した事実、行った対応、誰に伝えたかの順で書くと、自施設の記録に当てはめやすくなります。以下は記入例で、人物は伏せ字、時刻と数値は例示です。
状態が変わった日の記録
「5:20 呼吸の間隔が不規則で、10秒ほど止まることがある。呼びかけにまぶたが動く程度。5:25 看護職員Aへ電話で報告し、指示により体位を変える。6:10 長女様へ電話し、呼吸の変化を伝える。『7時ごろに行きます』（記録者: 介護職員C）」
身体の変化と介護（項目1）に、家族へ連絡した事実を続けて書きます。
本人が気持ちを話したときの記録
「15:30 〇〇様『もう長くないね。迷惑かけるね』と話す。手を握り『そばにいますよ』と声をかけると、うなずいて目を閉じる。16:00 看護職員Aへ共有し、面会時に長女様へ伝えることを相談（記録者: 介護職員C）」
言葉、声かけ、反応、共有した相手の順で項目2を残します。
家族へ説明し、口頭で同意を得たときの記録
「11:00 配置医師B、生活相談員D同席で長女様へ説明。内容: 食べられる量に合わせて食事の形を変えること。長女様『苦しくないようにしてほしい』。食事形態の変更について口頭で同意を得た（記録者: 生活相談員D）」
説明日時、内容、同意を得た旨の3点がそろっているかを確かめます（項目3）。
家族へ連絡したが来所がなかったときの記録
「9:00 長男様へ電話し、呼吸が浅くなったことを伝え面会を勧める。『今週は行けない』と返答。10:30 看護職員A、介護職員C、生活相談員Dで今後の対応を相談。本人は声かけに目を開けるが発語はない（記録者: 生活相談員D）」
留意事項通知は、本人が十分に判断できる状態になく家族の来所が見込まれない場合の記録も定めています。この場合は職員間の相談日時と内容、本人の状態、家族と連絡を取ったが来所がなかった旨を書きます。
亡くなった日の記録
「3:10 呼吸停止を確認。3:12 看護職員Aへ連絡。3:15 長女様へ電話。3:40 長女様来所。4:20 配置医師B来所、医師が死亡を確認。5:00 施設長へ連絡（記録者: 介護職員C）」
死亡の確認は「医師が確認した」事実として書きます。夜勤帯の例文は、介護の夜勤記録の書き方もあわせて確認してください。
看取りカンファレンスの記録の書き方
8つの欄のうち、オレンジの「決めたこと」と「本人と家族の意向」が記録の中心です（出所: 厚生労働省の人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインに基づき編集部作成）
看取りカンファレンスの記録は、決めたことと本人・家族の意向を中心に、話し合いのたびにまとめて残します。厚生労働省の人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（本人の意思を中心に、医療・ケアの方針を話し合って決めるための指針）は、「話し合った内容は、その都度、文書にまとめておく」としています。看取り期以外も含めたカンファレンス記録の8項目と例文は、介護のケアカンファレンス記録の書き方にまとめました。
看取りカンファレンスの記録に書く項目
令和3年度介護報酬改定では、看取りに係る加算の要件にこのガイドライン等に沿った取組が加わり、特別養護老人ホームでは協議の参加者に生活相談員が明記されました。参加者は職種とあわせて残し、次の8つの欄を設けると話し合いの中身を落とさずに残せます。
| 欄 | 書く内容 |
|---|---|
| 開催日時・場所 | 開始と終了の時刻、家族のオンライン参加の有無 |
| 参加者と職種 | 本人・家族の参加、職種と氏名、欠席者への伝え方 |
| 議題 | 何を決めるための話し合いか |
| 共有した情報 | 直近の身体の変化、医師からの説明 |
| 検討した内容 | 職種ごとの意見、出た選択肢 |
| 決めたこと | ケアの内容、担当者、いつまでに行うか |
| 本人と家族の意向 | 本人と家族の言葉、意向が変わった点 |
| 次に確認すること | 次回の予定、それまでに確認すること、記録者 |
出所: 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、東京都の看取り支援の手引きに基づき編集部作成
看取りカンファレンスの記入例
「日時: 〇月〇日 14:00〜14:40 参加者: 長女様、配置医師B、看護職員A、介護職員C、生活相談員D、介護支援専門員E 共有した情報: 1週間で食事量が半分以下になった。配置医師Bより、状態が変わりやすい時期にあると説明があった。意向: 本人は以前から『最期はここで』と話している。長女様『痛くないようにしてほしい』。決めたこと: 食事は本人が望む量とし、水分ゼリーを用意する（担当: 介護職員C、明日から）。次に確認すること: 〇月〇日に再度話し合う（記録者: 生活相談員D）」
医師の説明は「説明があった」事実として、家族の言葉はカギ括弧で書きます。
看取り後の振り返りカンファレンスの記録
久留米市の指摘事例No.14は、実施した看取り介護の検証や、職員の精神的負担の把握が行われていない例です。対応のポイントには、多職種のケアカンファレンス等を通じて看取り介護を検証し、職員の精神的負担を把握して支援することが示されています。振り返りの記録には、意向に沿えた点と次に生かす点、職員から出た負担の声と行った支援を残します。看取りの記録は、亡くなった日で終わらせず、振り返りの記録までを1つの流れとして残します。
話し合いを録音して、記録の下書きを作る方法
メモから清書する代わりに、会議を録音して下書きを作る方法もあります。AI議事録とは、会議の録音から発言を書き起こし、話した人を分け、議事録の下書きにまとめる仕組みです。
会議をその場で録音する画面。録音する音声は「マイクのみ」か「PC音声＋マイク」かを選べる（出所: CareBase（ケアベース）AI議事録 製品画面）
CareBase（ケアベース）AI議事録は「看取り・ターミナルケア」を含む19種類の会議に対応し、会議の種類を選ぶと様式に沿った下書きを作ります。すべての施設に19種類すべての開催義務があるわけではなく、開催・記録の要件は施設種別や適用される基準で異なります。AIが作るのは下書きのため、職員が元の発言を確かめて修正・確定します。要約の各項目から根拠の発言を開けて修正の履歴も残り、確定した議事録は押印欄付きPDFで回覧できます。家族がオンラインで参加する話し合いも録音でき、料金は録音1時間あたり500円（税抜）です。
職員が確定した議事録の画面。要約の項目ごとに「根拠」が付き、書き起こし全文と操作履歴のタブに切り替えて確かめられる（出所: CareBase（ケアベース）AI議事録 製品画面）
看取りカンファレンスの議事録を元の発言まで確かめたい方は
CareBase（ケアベース）AI議事録の資料をダウンロード
看取り介護記録の書き漏れを防ぐ工夫
看取り介護記録の書き漏れは、様式に3項目の欄を設けておくと防ぎやすくなります。その場で入力できない夜間や急変時は、時刻と同席者だけ先にメモし、落ち着いてから清書します。
運営指導で指摘された看取り記録の抜け
久留米市の指摘事例は、看取り介護加算について次の3つを挙げています。
- No.12: 記録を活用した説明資料の写しの提供が確認できない
- No.13: 看取り介護の記録に必要な項目が記載されていない
- No.14: 看取り介護の検証や、職員の精神的負担の把握等がない
久留米市の公表例で全国の結果ではありませんが、自施設の記録を見直す確認項目に使えます。準備の全体は、介護施設の運営指導対策ガイドで詳しく解説しています。
様式に3項目の欄を設ける
経過記録の様式に、時刻と記録者の欄に加えて「身体の変化と介護」「気持ちの変化とケア」「意向と対応」の欄を置きます。空欄が残れば、何を書き足すかがその場で分かります。説明資料の写しを渡したかを書く欄もあると、No.12の点を確かめやすくなります。
その場で書けないときは時刻を先にメモして清書する
夜間の急変や亡くなった日は、記録より対応を優先する場面です。その場で入力できないときは、時刻、同席者、連絡した相手だけをメモし、落ち着いてから清書します。清書した日時も書くと、観察した時刻と記録した時刻を区別できます。
看取り期の記録とカンファレンスの記録を残すならCareBase（ケアベース）
看取り期の記録の仕組みは、次の3点で比べます。
- 状態の変化を、夜間や急変時もその場で記録できるか
- 看護職員と介護職員が同じ記録を読めるか
- 看取りカンファレンスで話し合った内容を、その都度まとめて確かめられるか
メモから清書する運用では、清書が済むまでのあいだ、メモを持つ職員以外は状態の変化を読めない時間ができます。
CareBase（ケアベース）は、バイタルや日々の介護記録をスマホやタブレットで入力するため、夜間や急変時も手元の端末から状態の変化をその場で記録できます。看護・介護・リハなど各職種の情報を一元管理し、入力した記録は自動で整理・共有されるため、看護職員と介護職員が同じ記録を読めます。見逃しを防ぐアラートの未確認通知と介護特化フォーマットも備えており、3項目の欄は施設の様式として決めて入力します。看取りカンファレンスは、CareBase（ケアベース）AI議事録が「看取り・ターミナルケア」の様式で下書きを作り、職員が元の発言を確かめて確定します。AI議事録は本体の機能の一部ですが、単独でも導入できます。
夜間に変わった呼吸の様子を、朝の申し送りを待たずに看護職員へ届けたい施設や、看取りカンファレンスのたびにメモから議事録を書き直している施設に向いています。導入実績は100社以上です。料金は1施設あたりの月額制です。プランにより異なりますので、詳細はお問い合わせください。
看取り期の記録を看護と介護の職員で一元管理したい方は
CareBase（ケアベース）のサービス資料を確認
看取り介護記録についてよくある質問
看取り介護記録に決まった様式はありますか？
全国共通の様式はなく、施設ごとに作ります。東京都の手引きは、カンファレンスの記録や経過観察の記録などを書式類の例として示しています。自施設で作るときは、留意事項通知の3項目を欄にします。
看取り期に変化がない日は、看取り介護記録に何を書けばよいですか？
「変わりなし」で終えず、巡視の時刻と、呼吸や顔色、声かけへの反応など何を観察したかを書きます。行った介護と本人の様子も添えると、変化が始まった時刻を後から確かめられます。
看取り介護計画書と看取り介護記録は何が違いますか？
看取り介護計画書はこれから行う看取り介護の計画で、看取り介護記録は実際に観察したことと行った介護を残す記録です。東京都の手引きも、看取り介護計画書と経過観察の記録、看取り介護計画モニタリングシートを別の書式として挙げています。
看取り介護記録はいつまで保存すればよいですか？
特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準第9条は、行った具体的な処遇の内容等の記録を、完結の日から2年間保存するよう定めています。条例で長く定める自治体もあるため、指定権者の定めを確認してください。書類ごとの期間は、介護記録の保管期間の解説で整理しています。
CareBase（ケアベース）で、看取り期の日々の記録とカンファレンスの記録を残せますか？
残せます。日々の介護記録やバイタルはスマホやタブレットで入力し、各職種の情報を一元管理できます。看取りカンファレンスはCareBase（ケアベース）AI議事録が様式に沿った下書きを作り、職員が確認して確定します。AI議事録は単独でも導入できます。
まとめ
看取り介護記録は、身体の変化と介護、気持ちの変化とケア、意向と対応の3項目を、時刻と観察した事実で書くことが基本です。書くのは観察した事実と本人・家族の言葉、医師が説明した事実までです。まずは自施設の様式に3項目と時刻の欄があるかを確かめ、次の看取りカンファレンスの記録項目をそろえます。3項目がそろった記録があれば、職員が替わっても本人と家族の意向に沿った対応を続けられます。
CareBase（ケアベース）は、介護記録をスマホやタブレットで入力できるため、夜勤帯の記録を後回しにしがちな施設に向いています。CareBase（ケアベース）AI議事録は、録音から作った下書きを職員が確かめて確定する仕組みで、初期費用がなく録音1時間あたり500円（税抜）で使えます。
看取り期の記録をスマホやタブレットでその場で残したい方は
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次の看取りカンファレンスから録音で議事録の下書きを作りたい方は
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