2026.10.26
医療と介護の連携とは？4つの場面で介護施設が共有する情報
医療と介護の連携とは、介護施設と医療機関が利用者の情報を共有し、治療と暮らしの支援をひと続きにすることです。厚生労働省は、連携が求められる場面を日常の療養支援・入退院支援・急変時の対応・看取りの4つに整理しています。場面ごとに医療機関へ渡す情報と、そのもとになる利用者の記録を示したうえで、協力医療機関と整える体制と連携が止まりやすい原因への備えまでを説明します。
医療機関へ伝える利用者の記録を整えたい方は
CareBase（ケアベース）のサービス資料をダウンロード
医療と介護の連携とは｜利用者の情報を医療機関と介護施設でつなぐこと
入院時に施設が渡す暮らしの情報と、退院前に受け取る治療の情報を、医療側の相手4者とあわせて整理（出所: 長野県・厚生労働省委託「医療・介護連携ことはじめ」に基づき編集部作成）
介護施設にとっての医療と介護の連携は、利用者の体調と暮らしの情報を医療機関とやり取りし、治療と生活の支援を続けることです。相手は配置医師や主治医、協力医療機関、入院先の病院で、訪問看護を利用している利用者では訪問看護事業所も加わります。
長野県は、医療と介護は支える保険制度が異なるため、多職種の相互理解や情報共有が十分でない課題があると説明しています。施設で見ている食事や排せつ、認知機能の様子は、施設から伝えなければ病院や主治医に届きません。在宅医療と介護を一体的に提供するための仕組みとして、国が市町村の地域支援事業に位置づけたのが在宅医療・介護連携推進事業です。
たとえば入所者が肺炎で入院し、2週間後に退院してくる場合、施設は入院時に普段の食事量、排せつ、認知機能、服薬の状況を病院へ伝えます。退院前には治療の内容、薬の変更、退院後に気をつける点を受け取り、施設でのケアに反映します。
介護施設が連携する医療側の相手と窓口
施設が日頃やり取りする医療側の相手は次の4つで、このうち配置医師は特別養護老人ホームに置かれる医師です。施設側の窓口は施設の体制で変わるため、表の職種は例として見てください。
| 医療側の相手 | 施設側の窓口の例 | 主にやり取りすること |
|---|---|---|
| 配置医師・主治医 | 看護職員 | 体調の変化、受診の要否、服薬や処置の指示 |
| 協力医療機関 | 看護職員・施設長 | 急変時の相談・診療・入院の受け入れ |
| 入院先の病院 | 生活相談員・ケアマネジャー | 入院時の情報提供、退院前の受け入れ条件の確認 |
| 訪問看護事業所（利用している場合） | 看護職員 | 医療的なケアの内容、体調の変化 |
施設内のチームケアとの違い
施設の中で介護・看護・リハビリなどの職員が情報をそろえて支える取り組みがチームケアで、医療と介護の連携は施設の外の医療機関とやり取りする点で相手が異なります。ただし、医療機関へ渡す情報の出どころは施設内でそろえた記録なので、両者は切り離せません。施設内の多職種連携の進め方は介護のチームケアで詳しく解説しています。
医療と介護が連携する4つの場面と、介護施設が共有する情報
4つの場面それぞれで施設が渡す情報と確かめる情報、主な相手を並べ、前もって決めておく項目を示す（出所: 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の手引き Ver.4」と「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」に基づき編集部作成）
厚生労働省は、医療と介護の連携が求められる場面を、日常の療養支援・入退院支援・急変時の対応・看取りの4つに整理しています（在宅医療・介護連携推進事業の手引き Ver.4）。介護施設は場面ごとに、利用者の暮らしと心身の状態を医療側へ伝え、治療の方針と生活上の注意点を受け取ります。
市町村向けの手引きが示す4つの場面を、介護施設の行為に置き換えたのが次の表です。
| 場面 | 介護施設が渡す情報 | 医療側から受け取る情報 | 主な相手 | 関わる基準・報酬・手引き |
|---|---|---|---|---|
| 日常の療養支援 | バイタル、食事量、排せつ、睡眠、服薬後の様子 | 服薬・処置の指示、受診の要否 | 配置医師・主治医 | 協力医療機関連携加算（定期的な会議） |
| 入退院支援 | 心身の状況、生活歴、生活支援上の留意点、認知機能 | 治療の内容、薬の変更、退院後の注意点 | 入院先の病院 | 退所時情報提供加算、速やかな再入所の努力 |
| 急変時の対応 | 急変前の様子、既往歴、服薬、本人と家族の意向 | 受診・入院の判断、受け入れ先 | 協力医療機関・配置医師 | 緊急時等の対応方法を年1回以上見直す（特別養護老人ホーム） |
| 看取り | 本人と家族の意向、日々の心身の状況 | 人生の最終段階の医療とケアの方針 | 配置医師・主治医 | 本人（意思が示せない場合は家族）と意思を共有する（手引きが示す看取りの前提） |
（出所: 厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業の手引き Ver.4」「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」「医療・介護連携ことはじめ」に基づき整理）
4つの場面に関わる報酬・基準・手引きの多くは、施設が把握している暮らしと心身の情報を医療側へ渡すことを求めています。
1. 日常の療養支援｜体調の変化を配置医師・主治医へ伝える
施設が渡すのは、バイタル、食事量、排せつ、睡眠、服薬後の様子の変化です。「14時の体温37.8度、昼食は半量」のように時刻と数値で伝えると、医師は受診が必要かを判断しやすくなります。相手は、特別養護老人ホームでは配置医師と協力医療機関、外部の医師が診ている利用者ではその主治医が中心です。訪問看護を利用していれば、訪問看護事業所とも様子を共有します。
2. 入退院支援｜入院時と退院前に情報を渡し合う
入院するときは、心身の状況、生活歴、生活支援上の留意点、認知機能を入院先へ渡します。令和6年度改定では、入所者が医療機関へ退所する際のこうした情報提供が、特別養護老人ホームなどで退所時情報提供加算として新たに評価されました。
退院前カンファレンスとは、退院の前に入院先の病院と退院後に関わる施設・事業所が利用者の状況を共有し、退院後のケアに反映させる話し合いです。この話し合いで、施設は治療の内容、薬の変更、退院後に気をつける点を確かめます。退院が可能になった入所者を速やかに再入所させられるよう努めることも、令和6年度改定で施設に求められた事項です。
3. 急変時の対応｜相談先と受け入れ先を前もって決める
急変時に備えて、施設は相談する先と、入院が必要になったときの受け入れ先を前もって決めておきます。令和6年度改定で、特別養護老人ホームは緊急時等の対応方法を配置医師と協力医療機関の協力を得て定め、1年に1回以上見直すことになりました。夜間に連絡を受ける医師が利用者の普段の様子を知っているとは限らないため、急変前の様子や既往歴、服薬、本人と家族の意向が分かる記録が判断の材料になります。救急要請の基準と記録の残し方は介護の緊急時対応マニュアルにまとめました。
4. 看取り｜本人の意向と対応方針を医療側とそろえる
手引きは看取りの場面の目的を、本人が人生の最終段階に望む場所で看取りを行えるよう支えることとしています。医療・介護の関係者が本人（意思が示せない場合は家族）と意思を共有することが、その前提です。施設は本人と家族の意向と日々の心身の状況を記録し、配置医師や主治医と対応方針をそろえます。意向が変わったときは、その都度医療側へ伝え直してください。施設で看取り介護を進める4つの段階と看取り介護加算の要件は、看取り介護とはで詳しく解説しています。どの場面でも渡す項目を前もって決めておくと、入院や急変の連絡が来てから記録を探し回らずに済みます。
介護施設が協力医療機関と整える体制｜2027年3月末までの義務と加算
左に協力医療機関の3つの要件、右に施設種別ごとの要件を満たす協力医療機関を定めている割合を示す。特別養護老人ホームは67.9%（出所: 厚生労働省 社会保障審議会介護給付費分科会 第264回 資料2に基づき編集部作成）
特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院は、3つの要件を満たす協力医療機関を2027年3月31日までに定めます。要件は、急変時の相談に常時応じること・診療の求めに常時応じること・入院が必要な入所者を原則として受け入れること（病院に限る）の3つです。これらの要件は、複数の医療機関で満たしてもかまいません（令和６年度介護報酬改定における改定事項について）。
特定施設入居者生活介護と認知症対応型共同生活介護は、相談と診療の2つを満たす協力医療機関を定めるよう努めることとされています。
| 施設種別 | 協力医療機関の定め | 求められる要件 | 協力医療機関連携加算（要件を満たす場合／それ以外） | 要件を満たす協力医療機関を定めている割合 |
|---|---|---|---|---|
| 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） | 義務 | 1・2・3 | 50単位/月／5単位/月 | 67.9% |
| 介護老人保健施設 | 義務 | 1・2・3 | 50単位/月／5単位/月 | 83.3% |
| 介護医療院 | 義務 | 1・2・3 | 50単位/月／5単位/月 | 84.9% |
| 特定施設入居者生活介護 | 努力義務 | 1・2 | 100単位/月／40単位/月 | 73.6% |
| 認知症対応型共同生活介護 | 努力義務 | 1・2 | 100単位/月／40単位/月 | 64.2% |
要件 1. 急変時に医師または看護職員が相談に応じる体制を常時確保 2. 診療の求めに応じる体制を常時確保 3. 入院が必要な入所者を原則として受け入れる体制を確保（病院に限る）。義務は2027年3月31日まで経過措置。
（出所: 厚生労働省「令和６年度介護報酬改定における改定事項について」、社会保障審議会介護給付費分科会 第264回 資料2。割合は2025年9〜11月の施設調査で、回答がない施設は「満たしていない」に計上。努力義務の施設は要件1・2を満たす割合）
協力医療機関に求められる3つの要件と年1回の確認
介護施設が守る人員・設備・運営のルールを国が省令で定めたものを運営基準と呼び、協力医療機関の定めはこの運営基準の改正で決まりました。加算と違い、取るかどうかを施設が選ぶものではありません。特別養護老人ホームなどは、1年に1回以上、協力医療機関と急変時の対応を確かめ、医療機関の名称などを指定を受けた自治体へ提出します。
2025年9〜11月の施設調査では、要件をすべて満たす協力医療機関を定めていた特別養護老人ホームは67.9%でした（社会保障審議会介護給付費分科会 第264回 資料2）。回答がなかった施設を含む集計ですが、約3施設に1施設は要件がそろっていなかった計算です。要件は複数の医療機関で満たしてよいため、相談と診療に応じる診療所と、入院を受け入れる病院を組み合わせてそろえることもできます。取り決めの文面で3つの要件を1つずつ照らし、足りない要件は指定権者（都道府県・市町村）に相談してください。
協力医療機関連携加算と定期的な会議の頻度
協力医療機関連携加算は、協力医療機関との間で、入所者の同意を得て病歴などの情報を共有する会議を定期的に開く施設が算定できます。会議は令和6年度改定の時点で、おおむね月1回以上（協力医療機関が電子的なシステムで入所者の情報を随時確認できる場合は年3回以上）とされていました。この頻度は2026年6月の算定分から見直され、協力医療機関が電子的なシステムで入所者の情報を随時確認できる場合は年1回以上、それ以外は年3回以上になりました（介護保険最新情報 Vol.1502）。年3回以上の施設でも、入院が必要な入所者がその協力医療機関に年2件以上入院したか、協力医療機関が年2件以上往診した場合は、会議は年1回以上の開催でかまいません。その際は、入退院や往診のたびに急変時の対応方針と連絡方法を協力医療機関の職員と共有していることが条件です。年3回なら、およそ4か月に1回の開催です。算定の可否や個別の取り扱いは、指定権者に確認してください。
要件を満たす協力医療機関を定めた施設で見られた変化
同じ調査で、要件を満たす協力医療機関を定めた特別養護老人ホーム（759施設・複数回答）の59.6%が「利用者の健康管理が的確・迅速に行えるようになった」、58.9%が「協力医療機関に気軽に相談できるようになった」と答えました。年1回の対応確認では、急変時の手順に加えて日中の相談先と連絡のしかたも確かめておくと、この相談のしやすさを日常の連携に生かせます。期限までに確かめるのは、定めた協力医療機関（複数でも可）で3つの要件がそろっているかと、年1回の確認と届出の段取りが決まっているかの2点です。
医療と介護の連携がうまくいかない3つの原因
3つの原因ごとに施設で取れる直し方を並べ、会議の負担を加算を算定できない理由に挙げた割合を施設種別で示す（出所: 厚生労働省委託「医療・介護連携ことはじめ」と厚生労働省 社会保障審議会介護給付費分科会 第264回 資料2に基づき編集部作成）
医療と介護の連携が止まりやすいのは、入院・退院の切り替わりで情報が途切れるとき、医療と介護で扱う情報の種類と言葉が違うとき、会議を開く手間が重いときの3つです。前の2つは施設の記録の書き方と渡し方で手を入れられ、会議の負担には開催頻度の見直しが行われました。
1. 入院や退院のたびに情報が途切れる
厚生労働省の委託資料「医療・介護連携ことはじめ」は、病院から自宅へ退院する場面を例に、関わる関係者が変わることで生じる問題を挙げています。利用者の情報が途切れたり、引継ぎに相当の時間を費やしたりする問題です。令和6年度改定の退所時情報提供加算は、施設が把握する生活状況の情報提供を促す観点から設けられました。直し方は、入院時に渡す情報を1枚の様式にまとめ、日々の記録から転記できる項目にしておくことです。
2. 医療と介護で扱う情報と言葉が違う
同じ資料は、医療従事者と介護従事者では扱う情報の性質が異なるものが多く、お互いの職種への理解が十分でない場合があるとしています。ケアマネジャーから「医療機関に対する垣根が高くて相談しにくい」という声が出た事例も紹介されています。施設の記録でも、夜間に発熱した入所者の様子が「いつもと違う」とだけ書かれていると、医師へ体温や時刻、食事量を伝えられません。直し方は、体調の変化を時刻と数値、見たままの事実で記録することです。数値と事実で書く記録の基本は介護記録の書き方が参考になります。
3. 定期的な会議を開く負担が重い
協力医療機関連携加算を算定できない理由では、「その他」を除くと「定期的な会議の負担が重く、会議を行えていない」が最も多く挙がりました。その割合は特別養護老人ホームで46.3%、介護老人保健施設で52.9%、介護医療院で40.3%です（第264回 資料2）。算定できていない特別養護老人ホームの半数近くが、会議の負担を理由に挙げています。この結果も踏まえて会議の頻度が見直され、2026年6月の算定分から適用されています。見直し後の頻度は、協力医療機関が電子的なシステムで入所者の情報を随時確認できる場合は年1回以上、それ以外は年3回以上です。直し方は、自施設がどちらの頻度に当たるかを確かめ、会議で決めたことを記録に残すことです。
連携を続けるために介護施設が整える3つのこと
医療機関との連携を続けるには、情報提供の様式、連絡の窓口と時間帯、医療職と開く会議の記録の3つを、施設の中で先に決めておきます。いずれも、医療機関の都合を待たずに施設の中で決められる事柄です。
1. 情報提供の様式を地域のルールに合わせる
入退院時の情報共有のルールや連携シートの書式は、都道府県や地域の単位で作られていることがあります。たとえば長野県は入退院調整ルールを二次医療圏ごとに策定し、連携シートの書式も掲載しています。施設側でやることは、様式を地域のものに合わせ、施設の記録から転記できる項目にそろえておくことです。そうすれば、受け取る病院も見慣れた形で読めます。地域の様式は市町村や地域包括支援センターに確認してください。
2. 医療機関との連絡窓口と連絡の時間帯を決める
施設側の窓口（看護職員・生活相談員など）と医療側の窓口（協力医療機関の担当者、入院先の退院調整部門など）を一覧にします。そのうえで、夜間・休日の連絡先と、日中に相談してよい時間帯を決めます。誰にいつ連絡してよいかが決まっていることが、医療機関へ相談しにくい状態を和らげる第一歩です。施設内で情報を集める仕組みは介護施設の情報共有を効率化する方法もあわせて確認してください。
3. 医療職と開く会議の記録を残す
退院前カンファレンスやサービス担当者会議、協力医療機関との定期的な会議では、記録に次の事柄を残します。日時と参加者の職種、利用者の状態、医療側からの指示、決めたこと、次に確かめることです。決めたことを誰が・何を・いつまでに行うかまで残しておくと、次の会議をその確認から始められます。 サービス担当者会議の議事録の項目はサービス担当者会議の議事録の書き方で扱っています。退院前カンファレンスなどの記録に残す8項目と例文は、介護のケアカンファレンス記録の書き方が参考になります。
AI議事録とは、会議の録音から発言を文字に起こし（書き起こし）、話した人ごとに分け（話者分離）、内容をまとめて（要約）議事録の下書きにする仕組みです。CareBase（ケアベース）AI議事録は、対応する会議に入退所・入退院前カンファレンスとサービス担当者会議があり、録音から様式に沿った下書きをAIが作ります。TeamsやZoomで開くオンライン会議も録音の対象です。AIが作るのは下書きで、職員が要約の各項目から元の発言を開いて確かめ、修正して確定します。確定した議事録は押印欄付きのPDFで回覧でき、編集した人・日時・変更前後も履歴として残る仕組みです。
職員が確定した議事録の画面。要約の各項目に「根拠」リンクが付き、書き起こし全文と操作履歴をタブで切り替えて確かめられる（出所: CareBase（ケアベース）AI議事録 製品画面）
医療職と開くカンファレンスの議事録を元の発言まで確かめて残したい方は
CareBase（ケアベース）AI議事録の資料をダウンロード
医療機関との情報共有を記録から整えるならCareBase（ケアベース）
医療機関へ渡す情報は、施設の日々の記録から集めます。体調の変化を時刻と数値で残し、入院や会議のたびにそこから取り出せる形にしておくと、渡す情報を集め直す手間が減ります。記録の仕組みを選ぶときの観点は、次の3点です。
- 医療機関へ渡す体調の変化と暮らしの様子を、日々の記録から取り出せるか
- 伝えるべき変化が見落とされず、職員が確認したかどうかが分かるか
- 医療職と開く会議の記録を、元の発言まで確かめられる形で残せるか
「医療・介護連携ことはじめ」は、紙での情報共有は導入コストがかからない一方で保管などの管理が課題になるとしています。記録が紙、申し送りノート、電話メモに分かれている施設では、入院や会議のたびに渡す情報を探して集め直す作業が欠かせません。
CareBase（ケアベース）は、施設の側で手を入れられるのは日々の記録の残し方だと考え、バイタルチェックや日々の介護記録をスマートフォンやタブレットで入力して自動で整理・共有できる記録システムを提供しています。看護・介護・リハなど各職種の情報も一元管理されるので、医療機関へ渡す体調の変化と暮らしの様子は、日々の記録から取り出せる状態です。見逃しを防ぐアラート未確認通知と管理者向けダッシュボードも備えており、伝えるべき変化が確認されたかを施設内で把握できます。導入後のサポートは、企画から運用まで継続して受けられる体制です。医療職と開く会議の記録には、CareBase（ケアベース）AI議事録が使えます。この記録システムの機能の一部ですが、AI議事録だけの導入も可能です。AIが作るのは下書きで、職員が元の発言まで確かめて確定します。
体調の変化を紙の記録や申し送りノートに分けて書き、入院や受診のたびに医療機関へ渡す情報をまとめ直している施設には、日々の記録の入力から見直す方法が合います。記録が1か所にそろえば、入院時や会議の前に情報を探す手間を減らせるからです。会議の記録づくりの負担が先に気になる施設は、AI議事録から導入する選び方もできます。料金は1施設あたりの月額制です。プランにより異なりますので、詳細はお問い合わせください。
体調の変化を日々の記録から取り出せる形にしたい方は
CareBase（ケアベース）のサービス資料を確認
医療と介護の連携についてよくある質問
医療と介護の連携では、医療保険と介護保険のどちらが優先されますか？
訪問看護では、要介護認定などを受けた人は原則として介護保険の給付が優先します。末期の悪性腫瘍や難病の患者、急性増悪などで主治医の指示があった場合などに限り、医療保険で訪問看護が行われます（社会保障審議会介護給付費分科会 第193回 資料14）。個別の適用は主治医や訪問看護事業所、保険者（市町村）に確認してください。
医療と介護の連携でケアマネジャーは何を担いますか？
居宅介護支援のケアマネジャーは、在宅の利用者が入院したときに病院へ利用者の情報を提供し、令和6年度改定では入院した日のうちの提供を評価する区分が設けられました。医師や歯科医師の診察への同席や、在宅での看取りで心身の状況を記録して主治医へ提供することも、介護報酬で評価されています（改定事項について）。
医療と介護の連携シートには何を書きますか？
連携シートの様式は都道府県や地域ごとに作られているため、まずは市町村や地域包括支援センターで地域の様式を確かめるのが先決です。項目の目安には、「医療・介護連携ことはじめ」が挙げる7分類が使えます。7分類は、基本情報、医療関連情報、リハビリの内容、身体機能・状態、生活情報、精神情報、在宅生活の状況です。
CareBase（ケアベース）では、医療と介護の連携で共有する記録をどう残せますか？
CareBase（ケアベース）では、日々の介護記録とバイタルをスマートフォンやタブレットで入力し、見逃しを防ぐアラート未確認通知と管理者向けダッシュボードで確認の状況を把握できます。退院前カンファレンスなど医療職と開く会議は、CareBase（ケアベース）AI議事録で会議の種類を選んで録音から下書きを作り、職員が確かめて確定する流れです。自施設が医療機関へ渡している情報を書き出してから、資料で機能を照らしてください。
まとめ
医療と介護の連携は、4つの場面ごとに介護施設が渡す情報を決め、協力医療機関との体制と会議の記録を整えると続けられます。協力医療機関の要件や加算、会議の頻度は国の基準で決まり、どの情報をどの様式で渡すかは地域のルールと施設の記録で決まります。まずは協力医療機関との取り決めを3つの要件と照らし、入院時に渡す情報の様式を施設の記録からそろえましょう。
CareBase（ケアベース）は100社以上が導入している記録システムで、看護・介護・リハなど各職種の情報を一元管理するため、体調の変化を看護と介護で別々に書いている施設に向いています。
協力医療機関や入院先へ渡す情報を記録からそろえたい方は
CareBase（ケアベース）のサービス資料を見る
入退院前カンファレンスの議事録の下書きを録音から作りたい方は
CareBase（ケアベース）AI議事録の資料を無料ダウンロード
介護ソフトの導入や見直しをご検討中の方は、まずは情報収集から始めてみませんか。
carebase（ケアベース）では、現場に定着する介護記録システムとして、多くの事業所でご活用いただいています。
費用や機能、導入事例について詳しく知りたい方は、お気軽にお問い合わせください。
carebase（ケアベース）の無料体験、
資料請求、お問い合わせはこちら
